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　　重慶市環(huán)境污染治理資質(zhì)評(píng)定

　　申 請(qǐng) 表

　　申報(bào)單位： (公章)

　　填報(bào)日期：

　　重慶市環(huán)境保護(hù)產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)制

　　一、申報(bào)單位基本情況

　　單位名稱

　　單位地址 郵政編碼

　　法人代表 移動(dòng)電話 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

　　聯(lián)系人 移動(dòng)電話

　　單位電話 傳真

　　E-mail

　　營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 注冊(cè)資金

　　(萬元) 上一年度

　　營業(yè)額 萬元

　　擬申請(qǐng)資質(zhì)證書

　　類別、業(yè)務(wù)范圍、等級(jí)類 別水污染治理 大氣污染治理 固體廢物處理處置

　　物理污染治理 生態(tài)修復(fù) 專項(xiàng)

　　業(yè)務(wù)范圍 等 級(jí)

　　與污染治理有關(guān)的專利或?qū)Ｓ屑夹g(shù)

　　人力資源情況職工總數(shù)： 人，其中專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)： 人

　　專業(yè)技術(shù)人員中具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格人員： 人

　　專業(yè)人員中高級(jí)職稱： 人，中級(jí)職稱： 人，初級(jí)職稱： 人

　　申報(bào)單位簡介：

　　二、單位行政和技術(shù)負(fù)責(zé)人情況

　　序號(hào)姓 名性別年齡職務(wù)職稱學(xué) 歷專 業(yè)身份證號(hào)碼備 注

　　(行政負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人)

　　注：單位技術(shù)負(fù)責(zé)人需在專業(yè)技術(shù)人員情況表中重復(fù)填報(bào)。

　　三、專業(yè)技術(shù)人員情況

　　專業(yè)類別序號(hào)姓 名性別年齡學(xué)歷技術(shù)職稱從事環(huán)境污染治理工作情況身份證號(hào)碼

　　從事年限近年來從事主要工程項(xiàng)目名稱及時(shí)間工程

　　規(guī)模

　　環(huán)境相關(guān)專業(yè)

　　機(jī)械類

　　電氣及自動(dòng)化控制

　　土建及工程結(jié)構(gòu)專業(yè)

　　注：1、填寫所有從事環(huán)境污染治理工作的技術(shù)人員，若表格不夠填寫可自行添加;2、“工程規(guī)模”按項(xiàng)目投資填寫。

　　四、技術(shù)裝備概況

　　序號(hào)技術(shù)裝備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量主要功能備 注

　　設(shè)備固定資產(chǎn)值 萬元

　　主要內(nèi)容：設(shè)計(jì)技術(shù)裝備、試驗(yàn)設(shè)施等。(包括計(jì)算機(jī)、繪圖機(jī)、打印機(jī)、工程復(fù)印機(jī)等技術(shù)性出圖設(shè)計(jì)裝備及申報(bào)專業(yè)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)、化驗(yàn)和測(cè)試儀器、生產(chǎn)、試驗(yàn)設(shè)備等，并累計(jì)臺(tái)數(shù)，與之無關(guān)的辦公桌、汽車等非技術(shù)裝備不必填報(bào))

　　五、申報(bào)單位生產(chǎn)、辦公(設(shè)計(jì))、試驗(yàn)等地

　　房屋面積及產(chǎn)權(quán)情況

　　面 積(平方米)產(chǎn)權(quán)歸屬備 注

　　生 產(chǎn)

　　辦 公

　　其 他

　　六、已獨(dú)立(或參與)完成的主要環(huán)境污染治理項(xiàng)目

　　序號(hào)項(xiàng)目名稱承擔(dān)內(nèi)容

　　(獨(dú)立/參與)業(yè)主單位工程投資額

　　(萬元)竣工時(shí)間驗(yàn)收結(jié)果

　　(寫明由哪個(gè)部門驗(yàn)收)

　　七、環(huán)境污染治理項(xiàng)目獲獎(jiǎng)情況

　　序號(hào)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱獲獎(jiǎng)?lì)愋图暗燃?jí)獲獎(jiǎng)時(shí)間頒獎(jiǎng)單位備注

　　八、單位組織機(jī)構(gòu)及質(zhì)量管理體系情況(可用框圖表示)

　　機(jī)構(gòu)設(shè)置：

　　質(zhì)量管理體系：

　　九、審查意見

　　評(píng)

　　審

　　意

　　見

　　簽 字

　　年 月 日

　　綜

　　合

　　評(píng)

　　定

　　意

　　見

　　簽 字(蓋 章)

　　年 月 日